<<お申し込み方法>>

当サービスは大阪市北区、住吉区等で提携した歯科医院を紹介させていただきます。Q&Aを読まれて同意された上でお願いいたします。 

治療ご希望の方は

お名前
生年月日 年 月 
年齢
電話番号
メールアドレス(携帯・PC)
内容・質問等
(具体的にどの部分を何本治療希望されるか等)
通院希望日・時間帯 月 日 
 

※自費治療ですので、患者様の数を制限させていただくこともございます。
※休みの都合等で返信が遅れる場合もございますが、ご容赦ください。

提携してくださる歯科医院様も同時募集しております。

医院名
郵便番号 - (半角数字)
都道府県
ご住所
電話番号
メールアドレス(携帯・PC)
担当者名
最寄り駅
駅徒歩
周辺の目印
 

当サービス紹介の患者様には、表の価格を上限とした治療費用でご提供下さい。(保険治療はのぞく)

技工所は当方指定の所に出していただくようにお願いするケースがございます。
患者様の治療前、治療後の写真、模型の保存をお願いします。
提出いただく場合もございます。